centrulsfluca@yahoo.ro

0747.688.074

0230.417.183

Cerere de spitalizare

Subsemnatul

domiciliat(ă) în

strada

nr

bloc

etaj

apartament

județul

posesor al CI seria

nr

eliberat de

la data de

telefon

în calitate de aparţinător al pacientului

domiciliat(ă) în

strada

nr

bloc

etaj

apartament

județul

posesor al CI seria

nr

eliberat de

la data de

Diagnostic

Alte fișiere relevante (analize medicale, documente etc) vă rugăm să le trimiteți pe adresa centrulsfluca@yahoo.ro precizând numele pacientului folosit in formular.

urmând să achit anticipat cheltuielile ce îmi revin